Ambitieuze 90-90-90-doelstelling om hiv te bestrijden haalbaar

Het gemeenschapsgerichte hiv/TB-project van Artsen Zonder Grenzen in Eshowe, KwaZulu Natal haalt de 90-90-90-doelstellingen van UNAIDS, één jaar voor het verstrijken van de 2020-termijn, met resultaten van 90-94-95. Dit wil zeggen dat 90 % van de mensen met hiv hun status kennen, 94 % van hen een antiretrovirale behandeling onderging, en bij 95 % de virusbelasting onderdrukt werd. Deze resultaten ondersteunen de opvatting van Artsen Zonder Grenzen dat interventies op gemeenschapsniveau meer mensen met hiv bereiken die geen gebruik maken van conventionele gezondheidsdiensten, wat essentieel is om de hiv-epidemie te overwinnen.

Samen met vergelijkbare resultaten van verschillende andere hiv-bevolkingsenquêtes, levert het resultaat van Artsen Zonder Grenzen sterke bewijzen dat het bereiken van de 90-90-90-doelstellingen haalbaar is in Zuid-Afrika. Daarnaast zijn ook hoopvolle gegevens die erop wijzen dat het aantal nieuwe infecties in bepaalde gebieden afneemt. De 90-90-90-doelstelling is een belangrijke indicator voor het succes van de hiv-aanpak van een land, waarbij de nationale resultaten van Zuid-Afrika worden geraamd op 85-71-86 (HRSC, 2018). 

“Wij hebben aangetoond dat het mogelijk is 90-90-90 te bereiken in een gebied met een van de hoogste hiv-besmettignsgraden in het land, waar één op vier mensen hiv heeft. Deze resultaten getuigen van de volledige inzet van de hele gemeenschap. Iedereen - van plaatselijke maatschappelijke organisaties en patiëntengroepen, gezondheidspersoneel en traditionele gezondheidswerkers, traditionele leiders en hun leden - was van meet af aan nauw betrokken bij het ontwerpen en helpen verwezenlijken van dit project, zei dr. Liesbet Ohler, medisch projectverantwoordelijke in Eshowe.

Daling hiv-prevalentie

In de bevolkingsenquête van Epicentre en Artsen Zonder Grenzen werden 3.286 mensen van 15 tot 59 jaar opgenomen, Het onderzoek is een vervolg op een enquête die in 2013 door Artsen Zonder Grenzen en Epicentre in hetzelfde gebied werd uitgevoerd. Men stelde een aanzienlijke toename vast van het algemene bewustzijn over de hiv-status (een stijging van 14 %) en van het aantal mensen dat tussen 2013 en 2018 een behandeling startte (toename van 24 %). Bij mannen werd een opvallende stijging van de kennis van de hiv-status vastgesteld (eerste 90) van 68 % tot 83 %, en van behandeling (tweede 90) van 68 % tot 87 %. In het algemeen steeg het aantal mensen met hiv bij wie het virus werd onderdrukt[1] van 56% (2013) naar 84% (2018). Dit wijst op een drastische vermindering van het aantal mensen dat hiv mogelijk overdraagt[2] en wijst op het potentieel om nieuwe infecties te verminderen. Voorlopige resultaten van hiv-incidentie laten een dalende trend zien van 1,2 % in 2013 tot 0,2 % in 2018.

Nog steeds probleem bij mannen

Artsen Zonder Grenzen waarschuwt er echter voor de onderzoeksresultaten als een volstrekte overwinning te interpreteren, want bij specifieke leeftijdsgroepen blijven er nog aanzienlijke uitdagingen bestaan. “Hoewel de incidentie bij vrouwen van 15-29 jaar daalde van 2,9 % tot 1,2 %, blijft dit cijfer hoog, en wijst het op het aanhoudende risico waaraan tienermeisjes en jonge vrouwen worden blootgesteld,” zei dr. Laura Trivino, medisch coördinator van Artsen Zonder Grenzen voor Zuid-Afrika. “Het blijft moeilijk om mannen te bereiken. Zij behalen doorgaans zwakkere behandelingsresultaten binnen het cascadesysteem. Meer dan de helft van de jonge mannen van 15 tot 29 jaar bij wie hiv werd vastgesteld zijn nog steeds niet in behandeling. We hopen dat deze bevindingen ertoe bijdragen dat we onze gezamenlijke inspanningen richten op het bereiken van de groepen die het meest kwetsbaar zijn voor hiv.”

Kracht van samenwerking met bevolking
Het project “Bending the curves” dat in 2011 van start ging, voordat de 90-90-90-doelstellingen door UNAIDS in 2013 werden vastgesteld, beoogde de tendens van nieuwe hiv-infecties en hiv-gerelateerde ziekten en sterfgevallen om te buigen. In samenwerking met gemeenschappen en het Ministerie van Volksgezondheid van KwaZulu Natal werden talrijke activiteiten opgestart om hiv-besmetting te voorkomen, het aantal hiv-tests te verhogen, mensen snel zorgverlening te bieden, en hen te ondersteunen bij de naleving en opvolging van de behandeling en de virusonderdrukking. Vandaag omvat het project tien klinieken en twee ziekenhuizen. Vanaf het begin investeerde het project in strategieën voor gemeenschapsgerichte preventie en hiv-tests, waaronder uitvoerige deur-aan-deur-tests door leken, waarbij tussen 2012 en 2018 meer dan 120.000 deur-aan-deur-tests werden uitgevoerd. Tussen 2015 en 2018 werden jaarlijks 1,35 miljoen condooms verdeeld.

“Hoe behaalde Eshowe 90-94-95? Naar mijn mening door de kracht van het partnerschap. We konden in elke fase rekenen op de totale inzet van het traditionele leiderschap en op nauwe samenwerking met de Ministeries van Gezondheid en Onderwijs,” zegt Musa Ndlovu, afgevaardigde werkterreincoördinator voor Artsen Zonder Grenzen in Eshowe. “In de begindagen van het project was het bijna onvoorstelbaar dat mensen nog maar over hiv zouden praten. Vandaag doen mensen zelfs onze voertuigen stoppen om een hiv-test te vragen. We deden het niet vóór de gemeenschap, we deden het mét hen.” 

Meer details over het onderzoek van AZG/Epicentre van 2018:

De deur-aan-deur-bevolkingsenquête van AZG/Epicentre omvatte 3.286 mensen van 15 tot 59 jaar in de wijken 1-14 van de gemeente uMlalazi in district King Cetshwayo (met een bevolking van 114.480). De resultaten werden vergeleken met de bevindingen van een AZG/Epicentre-enquête uit 2013 onder 5.649 mensen van 15-59 jaar in hetzelfde gebied. Deelnemers vulden gedetailleerde vragenlijsten in en lieten een hiv-test uitvoeren; indien de hiv-uitslag positief was, werden verdere bloedtests uitgevoerd om de virusbelasting en CD4-tellingen te meten.

De hoofddoelstelling van het AZG-onderzoek uit 2018 was de onderdrukking van de virusbelasting te schatten bij mensen van 15-59 jaar, de zorgketen voor hiv-positieve mensen te kwantificeren en de resultaten te vergelijken met de AZG-enquête uit 2013.

Belangrijkste bevindingen van de AZG/Epicentre-enquête in 2018

• Hiv-keten (90-90-90): van 76-70-93 (2013) tot 90-94-95 (2018)
• Eerste 90: algemene toename van het bewustzijn over de hiv-positieve status van 76,4 % naar 89,7 % bij de algemene bevolking
• Tweede 90: aantal hiv-positieve mensen die antriretrovirale medicijnen nemen is gestegen van 69,9 % tot 93,8 % van de personen die positief testten voor hiv
• Derde 90: algemene virale onderdrukking bij wie antiretrovirale medicijnen neemt bedroeg 94,5 %. Het aantal hiv-positieve mensen dat al dan niet in behandeling is met een virusbelastingsniveau >1.000 kopieën/ml daalde van 43 % tot 16 %
• Hiv-incidentie: voorlopige resultaten wijzen erop dat de algemene jaarlijkse incidentie is afgenomen van 1,2 % tot 0,2 %
• Gevorderd stadium van hiv: het aantal mensen met CD4 <200 cellen/µl daalde van 9,8 % tot

4,6 %

Wat gaat er schuil achter de onderzoeksresultaten en hoe reproduceerbaar zijn ze?

Als zodanig maken deze transversale enquêtes ruime momentopnames mogelijk die bij vergelijking trends doorheen de tijd laten zien op het gebied van hiv-incidentie en -prevalentie bij de algemene bevolking. Een beperking van transversale enquêtes is echter het feit dat ze geen bewijs leveren van de oorzakelijkheid. We kunnen er dus niet precies uit afleiden welke activiteiten mogelijk de grootste invloed hadden op de resultaten.

Op basis van operationele documentatie en ervaring meent AZG echter dat de volgende activiteiten de grootste invloed uitoefenden: 

1. Eigenaarschap en inzet van de gemeenschap: gemeenschapsleiders, plaatselijke maatschappelijke organisaties, traditionele gezondheidswerkers en gemeenschapsleden waren vanaf het begin van het project rechtstreeks betrokken. AZG-personeel meldt dat dit de vraag naar diensten heeft bevorderd en voor een verschuiving van de algemene opvattingen over hiv in de gemeenschap heeft gezorgd.
2. Gemeenschappen betrekken bij hiv-tests en basisgezondheidsdiensten: meerdere methoden van hiv-tests en begeleiding drongen diep door tot in gemeenschappen om diegenen die geen gezondheidscentra bezoeken op te sporen en wie er nood aan heeft door te verwijzen naar voorzieningen. Mensen kregen essentiële informatie aangeboden en werden begeleid naar behandeling. Naarmate het vertrouwen in hiv-diensten toenam, werden vaste hiv-testlocaties geïnstalleerd binnen de gemeenschappen zelf, die ook basisgezondheidsdiensten en doorverwijzing aanboden.
3. Mannen bereiken: mannen blijven een moeilijk te bereiken doelgroep bij de aanpak van hiv. Er werden op mannen gerichte diensten opgericht om mannen te bereiken via dienstverlening in de gemeenschap en taxistandplaatsen, maar het succes ervan blijft onduidelijk.  AZG werkte ook samen met een plaatselijke vakbond en met het Ministerie van Gezondheid, en leverde enorme inspanningen om jonge mannen tussen 15-34 jaar[3] in de subdistricten te besnijden. Ongeveer

72 % van de mannen van 15-19 jaar en 67 % van 20-24 jaar werd besneden. Dit cijfer ligt hoger dan de doelstelling van 60 % die de WHO aanbeveelt om de de hiv-incidentie te verlagen.

1. Deur-aan-deur-tests: via het programma inzake gezondheidswerkers uit de gemeenschap (community health agents programme, CHAPs) werden enorme afstanden overbrugd om diensten voor hiv-tests dichter bij de gemeenschap te brengen. Gezondheidswerkers uit de gemeenschap leverden aanzienlijke inspanningen om relaties op te bouwen tussen de gemeenschap en voorzieningen, waarbij mensen naar zorg werden toegeleid en begeleiding werd ondersteund.  De gezondheidswerkers uit de gemeenschap deden heel wat meer dan enkel testen afnemen; ze vergrootten het bewustzijn over hiv, deelden informatie, bouwden vertrouwen op en moedigden mensen aan om gezondheidscentra te bezoeken. AZG beschikt over kostengegevens die aantonen dat deur-aan-deur-tests minder kosten dan andere testmethoden (vaste locaties of tests in voorzieningen).
2. Nalevingsondersteuning: hiv-positieve mensen helpen om antriretrovirale behandelingen te starten en hun levenslange behandelingstraject ondersteunen is essentieel.  Lekenbegeleiders spelen een cruciale rol bij het aanbieden van test- en begeleidingsdiensten in voorzieningen en bij het ondersteunen van mensen om de behandeling voort te zetten. Tegelijkertijd zijn verschillende metoden voor behandeling en ondersteuning geliefd bij patiënten, zoals nalevingsclubs, een versneld traject en ophaling in de gemeenschap. Vandaag maakt 56 % van de in aanmerking komende patiënten gebruik van één van deze modellen. 

[1] Virale onderdrukking betekent dat de antiretrovirale behandeling de hoeveelheid hiv-virus in het bloed van een persoon met succes onderdrukt, wat de algehele gezondheid ten goede komt en de kans op hiv-overdracht aanzienlijk vermindert. Dit werd vastgesteld op een virusbelasting <1.000 kopieën/ml.

[2] Het belangrijke onderzoek HTPN 052 (2011) bevestigde dat bij mensen met hiv die met succes een behandeling volgden en bij wie het virus werd onderdrukt, de kans om hiv over te dragen met 96 % afnam. www.aidsmap.com/Treatment-is-prevention-HPTN-052-study-shows-96-reduction-in-transmission-when-HIV-positive-partner-starts-treatment-early/page/1879665/

[3] De enquête omvat enkel mannen van 15 tot 59 jaar hoewel ook jongens van 12 jaar en ouder werden besneden.