Abortus: vrouwen lopen meer risico op overlijden in conflictgebieden of fragiele contexten

Ongeveer 70% van alle gevallen van moedersterfte komt voor in Sub-Sahara Afrika (1). Eén van de vijf voornaamste oorzaken zijn complicaties als gevolg van abortussen, waarbij er in de afgelopen decennia weinig vooruitgang is geboekt. Toch worden de meeste sterfgevallen in verband met abortussen veroorzaakt door onveilige geïnduceerde abortussen (2). Deze tragische gebeurtenissen kunnen aanzienlijk verminderd worden door het verstrekken van uitgebreide abortuszorg, inclusief post-abortuszorg, anticonceptiediensten en veilige abortusprocedures.

De AMoCo*-studie, uitgevoerd door Artsen Zonder Grenzen, Epicentre, Institut Guttmacher en Ipas, in samenwerking met de ministeries van Volksgezondheid van de Centraal-Afrikaanse Republiek en Nigeria, toonde aan dat ernstige complicaties vijf tot zeven keer vaker voorkwamen in deze twee onderzochte ziekenhuizen dan in Afrikaanse ziekenhuizen in stabielere contexten, beoordeeld door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), met behulp van een vergelijkbare methodologie (3).

In beide ziekenhuizen had meer dan de helft van de opgenomen vrouwen met abortusgerelateerde complicaties een ernstige vorm daarvan, met bloeding als de voornaamste oorzaak (respectievelijk 72% in het ziekenhuis in Nigeria en 58% in het ziekenhuis in Centraal-Afrika).

De ernst van de waargenomen complicaties kan verklaard worden door de ontoereikendheid van de diensten voor post-abortuszorg en de vele barrières om toegang te krijgen tot deze diensten. Daarbij komt een verhoogd risico op blootstelling aan seksueel geweld in deze contexten, evenals moeilijkheden bij de toegang tot anticonceptie: deze factoren verhogen op hun beurt het risico op ongewenste zwangerschap en het gebruik van onveilige abortus, vooral in deze contexten waar de abortuswetgeving restrictief is.

IN DE CENTRAAL-AFRIKAANSE REPUBLIEK, DE BELANGRIJKSTE OORZAAK VAN MOEDERSTERFTE

Met 829 sterfgevallen per 100.000 levendgeborenen heeft de Centraal-Afrikaanse Republiek een van de hoogste moedersterftecijfers ter wereld (4). In een onderzoek dat werd uitgevoerd door het Centraal-Afrikaanse ministerie van Volksgezondheid en het Bevolkingsfonds van de Verenigde Naties (UNFPA) werd geschat dat abortusgerelateerde complicaties de oorzaak waren voor bijna één op de vier gevallen van moedersterfte (5).

In het ziekenhuis in Bangui, waar het AMoCo-onderzoek plaatsvond, vertegenwoordigden opnames voor abortuscomplicaties 20% van alle opnames die te maken hadden met zwangerschap gedurende de onderzoeksperiode. Dit bevestigt de resultaten van het onderzoek. Meer dan tweederde van deze complicaties deed zich voor tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, en meer dan 25% van de betrokken vrouwen was 18 jaar of jonger.

WEINIG BEKENDE VEILIGE ABORTUSMETHODEN

Ongeveer 25% van de ondervraagde vrouwen in het ziekenhuis in Jigawa en 45% van de ondervraagden in Bangui zei dat ze hun eigen abortus hadden geïnduceerd. Meer dan twee derde van de ondervraagden in Bangui en bijna alle ondervraagden (95%) in de staat Jigawa hadden onveilige methoden gebruikt om een abortus te laten uitvoeren, waaronder instrumentele methoden die in septische omstandigheden werden uitgevoerd met stompe metalen voorwerpen of maniokstokken, injecties, traditionele kruiden en remedies, of medicijnen.

Het risico op zeer ernstige complicaties, waaronder overlijden, was meer dan drie keer hoger bij vrouwen die onveilige abortus hadden gerapporteerd dan bij andere vrouwen in het ziekenhuis van Bangui

Informatiebronnen over abortus provocatus waren meestal informeel en kwamen meestal van familieleden, vrienden of collega's. De keuze van de abortusmethode lijkt meer gebaseerd te zijn op waargenomen effectiviteit en toegankelijkheid dan op veiligheid.

Wanneer de zwangerschapssituatie aan de partner wordt meegedeeld, wordt deze vaak betrokken bij het besluitvormingsproces en bij de keuze van de abortusmethode. Echtgenoten die hun partner verlaten, laten hen vaak geen andere keuze dan een abortus.

MOEILIJKE TOEGANG TOT ANTICONCEPTIEMETHODEN

Moeilijkheden bij de toegang tot anticonceptiemethoden liggen ook aan de basis van ongewenste zwangerschappen. Respectievelijk 3% van de ondervraagde vrouwen in de staat Jigawa en 37% van de ondervraagden in Bangui zei dat ze anticonceptie gebruikten aan het begin van hun zwangerschap. In Nigeria waren de belangrijkste belemmeringen voor het gebruik van moderne anticonceptiemiddelen de weigering van de echtgenoot en de familie, het feit dat ze niet wisten dat ze zwanger konden zijn en hun religieuze overtuigingen.

In Bangui was angst voor bijwerkingen de belangrijkste reden. Daarnaast legden de vrouwen uit dat ze te maken hadden met een aantal problemen om de continuïteit van hun anticonceptie te waarborgen, waaronder bijwerkingen en een gebrek aan beschikbare alternatieve methoden, hoge transportkosten en openingstijden waardoor ze hun anticonceptie niet konden vernieuwen.

EXTREEM LANGE VERTRAGINGEN BIJ DE TOEGANG TOT ZORG

Het AMoCo onderzoek beschrijft ook de lange en moeilijke weg die vrouwen afleggen om toegang te krijgen tot zorg na een abortus, waardoor de complicaties en risico's die ze lopen nog groter worden. De helft van hen deed er twee dagen of langer over na het verschijnen van de eerste symptomen om een geschikt gezondheidscentrum te bereiken. 27% van de ondervraagde vrouwen in Nigeria en 16% in de Centraal-Afrikaanse Republiek deed er zes dagen of langer over. Symptomen worden in eerste instantie vaak niet als ernstig ervaren, laat staan als een prioriteit. Sommige vrouwen realiseren zich niet dat ze zwanger zijn. In andere gevallen willen vrouwen hun abortus gewoon geheim houden.

Als de symptomen verergeren, besluiten ze vaak terug te gaan naar degene die de abortus heeft uitgevoerd of naar ongetrainde zorgverleners, waardoor de vertragingen in de zorg en de tijd die nodig is om een adequate behandeling te krijgen verder toenemen. Vrouwen proberen in eerste instantie de symptomen thuis te bestrijden met zelf gekochte medicijnen (waaronder geneesmiddelen en traditionele behandelingen). 

De vertragingen bij de toegang tot zorg, worden nog verergerd door een gebrek aan informatie over geschikte gezondheidszorgfaciliteiten waar vrouwen in nood terechtkunnen. Ze moeten ook geld vinden om het vervoer en de behandelingskosten te betalen en iemand vinden die hen kan begeleiden. De meeste vrouwen die deelnamen aan het onderzoek wisten bijvoorbeeld niet dat de diensten in het ziekenhuis van Bangui gratis waren.

CONTACTEN EN INTERVIEWS

Mogelijkheid tot een interview met een van onze experts en getuigenissen van onze artsen ter plaatse. 

* AMoCo : Abortion-related Morbidity and mortality in fragile and Conflict-affected settings. Effectuée en collaboration avec les ministères de la santé centrafricain et nigérian, cofinancée par MSF et ELRHA/R2HC, l’étude AMoCo rassemble les données de 1068 femmes présentant des complications liées à l'avortement.

1. Trends in maternal mortality 2000 to 2020: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and UNDESA/Population Division https://www.who.int/publications/i/item/9789240068759

2. Grimes DA, Benson J, Singh S, Romero M, Ganatra B, Okonofua FE, et al. Unsafe abortion: the preventable pandemic. Lancet [Internet]. 2006 Nov 25 [cited 2020 Jul 13];368(October):1908–19. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17126724/

3. Qureshi, Zahida & Mehrtash, Hedieh & Kouanda, Seni & Griffin, Sally & Filippi, Veronique & Govule, Philip & Thwin, Soe Soe & Bello, Folasade & Gadama, Luis & Msusa, Ausbert & Nafiou, Idi & Goufodji, Sourou & Kim, Caron & Wolomby-Molondo, Jean-Jose & Mugerwa, Kidza & Bique, Cassimo & Adanu, Richard & Fawole, Bukola & Madjadoum, Thierry & Tunçalp, Özge. (2021). Understanding abortion-related complications in health facilities: Results from WHO multicountry survey on abortion (MCS-A) across 11 sub-Saharan African countries. BMJ Global Health. 6. e003702. 10.1136/bmjgh-2020-003702.

4. WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank, UNDP. Trends in maternal mortality 2000 to 2017. [Internet]. Geneva: World Health Organisation; 2019.

5. Ministère de la santé de la République centrafricaine, UNFPA. Évaluation de la disponibilité, de l’utilisation et de la qualité des soins obstétricaux d’urgence dans la zone d’intervention de l’UNFPA en République centrafricaine. Bangui; 2010.

6. National Population Commission (NPC) [Nigeria], ICF. Nigeria Demo‑ graphic Health Survey 2018. 2019. p. 748. https://dhsprogram.com/publi cations/publication-fr359-dhs-fnal-reports.cfm. Accessed 8 Feb 2023